XX市医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作安排

2025年以来，在市委市政府的正确领导下，我局坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“三化五争八跨越”主线，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，持续深化具有XX特色的“共富型”多层次医疗保障体系建设，不断推动我市医疗保障事业创新局、开新篇，在服务经济社会发展大局、建设共同富裕示范区市域样板中彰显医保担当。现将上半年工作开展情况总结如下：

一、2025年上半年工作总结

（一）聚焦党建引领，凝聚发展强大动力

1.持续深化理论学习。严格落实“第一议题”制度，依托党组会、中心组学习、“三会一课”、“亲清政商云学堂”平台等载体，常态化开展习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大、党的二十届三中全会、中央八项规定精神等理论学习，引导党员干部干事创业、履职尽责，积极投身到医保服务高质量发展事业中去。上半年，组织党组理论学习中心组学习6次、专题研讨6次、党支部集中学习6次，覆盖党员干部200余人次。

2.扛牢廉政建设责任。组织党员干部认真学习中央八项规定和省市贯彻落实意见精神，明确“标尺”、划定“红线”，同步构建“学习-研讨-整改-建制”闭环管理链条，推动全系统作风建设和效能建设持续提升。党组书记和党支部书记上党课3次，全体职工干部签订自查自纠表114份，实现学查改覆盖率100%。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，分类施策建立健全防控措施。深入自查在经办服务、政策执行、基金监管等方面存在的问题，目前25个问题已整改到位。

3.筑牢意识形态阵地。健全一把手“负总责”、班子成员“一岗双责”的责任体系，将意识形态工作纳入局2025年重点工作任务清单和医疗保障工作要点中，全面提高意识形态领域治理能力和水平。目前开展意识形态研判工作5次、专题会议讨论16次。坚持按季度进行分析研判、专题研究，做好全民参保、职工门诊共济改革等舆情预估分析和提前防范，健全科室考核办法、《信访工作制度》等制度，完成信访举报“三查三治”、深化“六干”作风建设、“为基层减负”等专项行动，累计化解网络舆情7件。

（二）聚焦共富路径，兜牢民生保障底线

1.全力推进实施全民参保计划。数字赋能参保扩面提质增效，迭代升级“慧参保”应用场景，优化人群信息标签和全民参保画像，进一步提升未参保、断保、漏保人员信息的精准度。截至2025年5月底，我市基本医保参保人数114.32万人（其中职工医保50.94万人，城乡医保63.38万人），较1月份增加了1.7万人。建立业务协同机制，强化公安、人社、卫健等部门数据共享，重点抓好已参保养老未参保医保职工的动员工作，我市企业职工参保人数较年初增长了1.2万人，参保动员实效性得到增强。优化二孩三孩参保补助方式，简化发放流程，推行“免申即享”政策，累计为2.4万名二孩三孩发放参保补助资金XX万元。

2.健全“医保纾困”工作机制。减轻低收入家庭对象医疗费用负担，专人跟进困难人员救助工作，每月做好新增困难对象资助参保，实现“困难群众资助参保率、救助政策落实率100%”。截至第一季度，医疗救助27435人次，救助金额734万元；资助新增困难群众参保684人，资助金额43.1万元。持续对医疗费用个人负担超5万对象实时预警监测，主动救助开展医疗救助行动，上半年共受理24人，符合条件对象13人，救助金额XX万元，实现高额医疗费用化解率100%。迭代升级慈善医疗共富基金，发动合作银行、定点机构参与慈善募捐活动，上半年共募得基金XX万元。

3.强化长护险服务监管。严把失能等级“入口关”，常态化开展长护险失能人员核查工作、受理审核评估等工作，切实维护失能人员的待遇权益，完成102名参保人实地走访，新增97名重度失能人员。创新长护险多维度管理评价机制，开发上线“长护评价系统”，通过定期抽查、电话随访、随机上门、处罚公示等方式，规范长护险定点机构管理运行。目前，共有定点护理机构18家，医养机构3家，护理机构15家，有效满足护理需求。

4.落实职工普通门诊共济改革。按照全市“一盘棋”思想，强化组织协调、培训指导、政策宣传，确保政策平稳过渡、待遇顺畅衔接。调整职工医保参保人员门诊医疗费用起付标准和医疗费用封顶线，起付标准从XX元降至XX元，封顶限额从XX元调整至XX元，1月份顺利完成全市职工门诊共济改革工作。

（三）聚焦医保改革，发挥医保杠杆作用

1.深化医保支付方式改革。抓好DRGs清算工作，高效完成2024年度清算，2024年度城乡医保、职工医保的决算金额分别为XX亿元、XX亿元，同比增长率达6.00%、8.50%。同时，建立疑难重症“特例单议”“一老一小”“国谈药”激励机制，共拨付医疗机构激励金额XX万元，更好赋能医药机构高质量发展。抓好DRGs过程管理，做好“关键指标、主要指标和全量指标”分类监测，配合温州市局对3家医疗机构开展DRGs综合巡查，发布1期“三色指标”预警、2期基金月度分析报告，核实扣除病案67条、违规金额XX万元。抓好亮医保“家底”工作，定期对全市医保基金运行、DRG支付方式及医疗机构服务情况等相关数据进行发布，发布4期医保“家底”数据，开展市级11家医疗机构一对一上门指导，为医疗机构精细化管理提供有力支持。

2.推进集采落地监测改革。高效完成集采任务，指导医疗机构科学报量，引导医疗机构应用尽用集采产品，组织医疗机构线上培训工作4次，落实新增4个批次、130 个合同签约，共落地执行国家、省、市集采药品24批541个品种、耗材14批27个品类，减轻群众负担约X亿元。强化集采动态监测，建立监测分析机制，引导医疗机构集采产品应用尽用，发布月通报6期，实现集采药品在线结算率79.92%、耗材在线结算率73.09%，采购金额同比提升23%。落实集采基金预拨，按医疗机构上年度采购总金额的45%一次性预拨医保基金，2025年药品耗材集采预拨医保基金达XX万元，集采回款率稳定在100%，有效缓解医疗机构集采资金周转压力。推进集采药品“三进”行动，目前已有7家医药机构进入“三进”名单，2家定点药店设立“医保惠民专柜”，推动集采药品在基层“用得上、用得顺”。

3.推进“即时结算”模式。调整医保费用结算流程，打造医保基金“日结算、月核算、年清算”的“三结”新模式，医保基金拨付周期从以往平均30天压缩至次日，基金结算模式实现“当天结算、次日到账”大变革。目前已向10家医疗机构高效拨付“日结算”金额XX万元（日拨付金额最高达XX万元），开展定点医疗机构基金预付13家，预付达XX亿元，有效减轻医疗机构资金运行压力。

4.开展“两慢病”全额保障用药试点工作。以推进“两慢病”基层首诊为切口，联合财政局、卫健局印发《XX市城乡医保“两慢病”基层门诊用药全额保障试点工作实施方案》的通知，将陶山镇、桐浦镇、湖岭镇等10个中西部乡镇纳入试点范围，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，切实有效减轻“两慢病”患者用药负担。自运行以来，1102名患者成功签约，调整药品目录为“12+8种”，单一患者年均节省药费XX元，合并患者节省XX元，助力基层医疗服务能力提升。

（四）聚焦基金安全，打造闭环监管体系

1.管好“支付端”。抓住总额预算“牛鼻子”，严格按照“以收定支、收支平衡”原则，确保城乡医保基金当期不