XX市中医院医务部2022年工作总结

2022年，医务科在院部的领导下，在各职能科室的支持配合下，在全科人员的共同努力下，一手抓新冠疫情防控，一手抓医疗业务发展及医疗质量与安全，专科建设工作成效明显，中医药服务能力进一步提升，日常工作扎实有序推进，现总结如下：

一、新冠疫情防控工作

（一）根据国家、省、市相关疫情防控政策及时调整我院疫情防控规定，制定我院疫情防控方案，指导全院疫情防控工作。

（二）承接管理、运行XX市体育馆方舱医院，并形成管理运行长效机制，成立了XX市体育馆方舱医院工作领导组，出台了《XX市体育馆方舱医院备用及启用管理办法》等，确保方舱医院能在第一时间迅速启用，运行管理稳妥有效，关舱时安全有序，为我市疫情防控工作做出突出贡献。

（三）两轮疫情期间，在保证主力医疗力量不受影响的前提下，抽调多批医疗人员外出支援。抽调XXX等3名医师支援XXX方舱医院；XXX等6名检验人员支援XXX核酸检测；13名轮转医师、技师反复、多次支援XXX、XXX核酸采样工作；XXX、XXX 2位医师在市定点医院开展确诊病例的中医药医疗救治；XXX等26名医师承担XXX方舱医院、体育馆方舱医院医疗工作，并由XXX主任担任方舱医院技术指导；XXX、XXX 2名医师承担对XXX区19个医疗点的巡回医疗活动；XXX、XXX2名医师承担XXX区XXX隔离点医疗保障工作；XXX等4位医师支援XX市黄码医院（市妇幼保健院）医疗救治工作；XXX、XXX等69人支援XXX、XXX区区域核酸采样工作。

（四）有效组织调配人员、做好发热门诊、患者及陪护核酸采样检测工作。严格按照市新冠疫情防控方案，对全院职工（含重点部门人员）、住院患者及陪护的核酸检测频次进行及时调整，做好日常采样及检测工作。全年共接诊发热门诊1万余人次，院内开展核酸检测单采46万余人次，混采50万余人次。

（五）在常态化疫情防控情况下，医院设立换药门诊，方便患者出院后换药、拔管等后医疗服务。

（六）404疫情期间为方便群众随时随地就能咨询问诊，组织开通微信线上咨询问诊服务。自4月20日开通以来，累计回复线上咨询968人次。

（七）承接XX市火车站及XXX区核酸检测工作。共检测出站旅客60万人次，为XXX区常态化核酸检测近140万人次。

（八）每日完成新冠病毒核酸检测信息平台信息上报和医院重点部门核酸检测条码打印，对全院不按要求核酸检测的医生进行通报督促。

二、医疗质量与医疗安全

（一）过程管理

1.医疗费用管理。召开2022年的高值耗材论证会，对2021年度各科室高值耗材的使用情况进行了总结。同时依托新OA上线，进一步完善超2万耗材审批流程，以党RG为抓手，合理控费。配合医保办对市医保局对我院2022年的飞检情况，进行梳理，查找存在的问题，进行立行立改，规范医疗行为。

2.“日间手术”管理。除XX市医保规定范围内的病种外，从国家推荐的第二批日间手术目录中遴选合适我院开展的病种纳入日间手术管理，逐步推动我院日间手术工作的开展。

3.全年组织召开两次手术目录专题研讨会，经医疗技术管理委员会讨论，修改制定了一套较为规范、合规、合理的电子病历手术目录及医疗技术目录。

4.开展2022年住院总（科秘书）换届工作并进行岗前培训，不定时检查2022年度住院总（科秘书）在岗在位情况。

5.改进电子病历质控系统，同时向院部申请配置病案专用质控系统，实现病案质控智能化、信息化。

6.调整临床用血、病案管理委员会，召开病案管理委员会2022年度首次工作会议。

7.针对医院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治过程中的医疗质量持续改进和安全风险防范的具体要求成立静脉血栓栓塞症防治管理委员会，启动了我院静脉血栓栓塞症（VTE）防治项目管理。

8.继续保持各专科与北京、长三江角、合六经济圈等建立合作关系。及时抓住国家医疗卫生资源战略发展布局，引进优质医疗资源下沉，与XXX人民医院、XXX医院、XXX医院等开展免费云助诊活动，免费受益患者25例。与XXX医院签订血液病医疗联合体合作框架协议，血液科定期开展远程门诊，受益患者57人，同时加大对血液科远程门诊的宣传工作，扩大影响力。全年与北京肿瘤医院成功开展远程会诊12例，与北京胸科医院开展远程会诊6例，与中国科学院肿瘤医院开展远程会诊10例，与XXX市临床病理读片会开展病理会诊62例。

9.完成2021年度三基理论考核与补考，2021年度麻醉、第一类精神药品使用知识培训及考核工作。

10.病历质控

（1）以18项医疗质量安全核心制度为基础，结合大型医院巡查要求，修订我院临床科室《基础医疗质量评价标准》（2022年1月版），开展全院范围内的基础医疗质量检查（2021年度、2022年1月1日－9月1日）。

（2）以《住院病历质量评分细则》（2018版）为标准，开展归档病案检查，目前已完成2021年5－12月、2022年1－4月归档病案质控工作，共质控病案1629份，甲级率为92.88％。

（3）根据《中医病案评分细则》，开展中医病历专项质控，完成2021年第三季度、第四季度，2022年第一季度、第二季度中医病案质控共1200份，其中理法方药一致率为77.22％。2022年第二季度中医病案质控共300份，目前正在汇总数据。

（4）在HIS系统中，对在架病历书写及时性及内涵（院级环节质控）进行质控，全年共质控在架病历4717份，每份问题病历均通知到个人，督促管床医生及时整改，加以完善。

（5）根据《XX市医疗机构临床输血病历基本评价标准》（2020版），进行输血病案专项质控，共质控2021年第二季度、第三季度、第四季度，2022年第一季度、第二季度的输血病案共300份，优秀率为59.33％，合格率为85.67％，丙级病案共7份。

（6）应国家病案质控中心要求，2022年7月依据《住院病案首页数据填写质量规范》，对我院2022年5月的200份归档病案进行病案首页诊断正确性检查，并按照市病案质控中心安排，完成XXX县中医院、XXX县中医院、XXX县中医院、XXX县中医院4家县级中医院的首页诊断正确性督查。

（7）落实2021年11月及2022年6月召开的质控会议通报奖惩，共处罚到科室及个人共160080元，并对问题突出的科主任及主管理医生进行约谈。

（8）进一步落实知情告知义务，对原科室和医技科室使用的知情同意书进行全面修订完善，并全部增加替代方案告知内容。

（9）定期进行门诊电子病历通报工作，督促科室和门诊医生及时完成，全年门诊电子病历书写率达96.09％。为规范门诊医师的门诊电子病历书写，10月增加了门诊病历内涵质控，并将结果通知到科室。

（10）召开2022年第一季度医疗质量控制会议，就2021年第四季度、2022年第一季度医疗质量检查中发现的问题进行通报，提出持续改进措施。

（11）组织质控专家对2022年6月－10月共369份党RG高费用组病案进行是否合理性分析及结果汇总。

（二）核心制度管理

1.修订《XX市中医院医疗核心制度》，待印发，印制《XX市中医院临床输血管理与质量持续改进工作手册》。

2.会诊管理。组织院内外疑难病例会诊，严把会诊前准备，会诊后疗效追踪。全年共外请专家会诊188例，组织疑难危重病例会诊讨论43例。常规开展肿瘤多学科会诊及远程会诊，全年共会诊217人次，并且对患者进行了逐一随访。

3.手术分级管理。将《公立医院绩效考核四级手术目录（第2版）》及《二级公立医院绩效考核三级手术目录（2020版）》维护到His系统，规范临床病案首页填写，以方便绩效考核数据填报。

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