发展党员政审函（外）调证明表

政审对象姓名

性别

出生年月

文化程度

政治面貌

工作单位及职务

籍贯

发展对象姓名

与政审对象的关系

现实政绩情况

有无违法违纪行为？作何结论

文革期间、八九风波中表现如何？有无参加法轮功等邪教组织？

其他尚需说明的问题

党组织审查意见 （盖章）

经办人：

上级党委审查意见
（盖章）

经办人：

年 月 日

年 月 日

注：本表仅供参考

证明1

(在世亲属)

兹证明：____________同志，为参军学生___________的__________（祖父、祖母、外祖父、外祖母、父、母、兄、弟、姐、妹）。现在我__________（村/社区/单位）居住或工作，其身份证号为：_______________________________。

该同志_________（有/没有）因因危害国家安全行为受到刑事处罚或者正在被侦查、起诉、审判，_________（有/没有）组织、参加、支持民族分裂、暴力恐怖、宗教极端等非法组织，_________（是/不是）邪教、有害气功组织或者黑社会性质的组织成员。

特此证明！

____________________（落款、盖章）

年 月 日