县医疗保障局2024 年工作要点

2024 年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记关于医疗保障重要讲话指示精神，严格按照县委县政府和市医疗保障局决策部署，坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，以高质量发展为目标，围绕“三医”协同发展和治理，推动全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能，为奋力在“追赶江浙、争先江淮”新征程中更高质量建设开放美丽人文幸福新XX县贡献医保力量。

一、强化机制建设，不断健全三重保障制度

1.落实基本医保省级统筹。贯彻落实基本医疗保险保障省级统筹待遇政策，配合建立基本医疗保险基金省级调剂金制度。落实扩大全省统一的慢特病病种，加强城乡居民“两病”门诊用药保障。完成基本医疗保险参保目标任务。

2.落实三重保障制度。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，贯彻落实大病保险待遇政策。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。

3. 巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。学习运用“千村示范、万村整治”工程经验，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施，有效化解因病致贫返贫风险。

4.落实积极生育医保政策支持。贯彻落实积极生育医保支持政策，保障参加职工医保灵活就业人员生育医疗待遇，落实领取失业保险金人员参加生育保险工作。按照省市局部署，将部分治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围，支持优化生育政策。

5.稳步推进长期护理保险制度。按照省市部署，落实省市级长期护理保险制度。

二、强化精准管理，聚力减轻群众就医负担

6.精准维护医保目录。贯彻我省基本医疗保险和生育保险药品目录编码数据库药品目录，加强“国谈药”结算数据监测，不断完善“双通道”管理机制。加强医保医用耗材支付管理，积极配合上级部门做好医保医用耗材政策维护工作。

7.推进中医药健康发展。按照省、市医保局统一部署，落地执行我省增补医疗机构制剂与中药饮片，按要求执行 2024 年中药饮片、医疗机构制剂、中药配方颗粒的医保准入工作。

8.不断深化支付方式改革。落实区域总额预算管理下的DRG点数付费政策，全面完成DRG支付方式改革“四个全面覆盖”。探索建立县域内大病医治能力提升医保激励机制，提升县域医疗服务能力。扎实推进门诊慢特病支付方式改革、基层医疗机构日间病床按病种付费、中医药适宜技术门诊按病种付费、中医优势病种按DRG点数付费、康复类疾病患者住院按床日DRG付费等多元复合式支付方式。根据省市统一部署，做好紧密型县域医共体总额付费与DRG付费改革衔接，加强医保基金“双预算”管理。

9.扩大药品耗材集采成果。建立集采工作月度通报、调度机制，常态化推进国家、省、省际联盟集中带量采购成果落地。指导公立医疗机构开展大型医用设备集采申报工作。推进集采配套政策落地，实施结余激励考核及医保基金专项预付制度。加强平台采购监管，规范公立医疗机构药品耗材采购行为。

10.加强医疗服务价格管理。落实医疗服务价格动态调整机制，按照上级医保部门要求，及时进行医疗服务价格调整。落实新增（新开展）医疗服务项目试行价格审定工作。推进非公立医疗机构价格行为和医保支付标准改革。完善价格监测信息发布制度，扩大定点零售药店药品及医用器材价格监测范围。

三、强化创新管理，全力保障基金稳健运行

11.推进基金监管“蓝盾行动”。通过开展专项整治、交叉互查、日常监管、培训宣传、能力提升等5项“蓝盾行动”，强化点、线、面结合，实现定点医药机构行业自律能力大提升、参保群众遵法守法意识大提升、监管队伍综合素质大提升，医务人员培训全覆盖、定点医药机构监管全覆盖，违法违规行为持续减少的“三提二全一少”工作目标。

12.保持基金监管高压态势。健全完善医保基金使用日常监管工作机制，制定年度日常监督检查计划和监督检查事项清单。4月份，开展基金监管政策宣传月活动。分季度开展重症监护、门诊统筹、高值耗材、日间病床等专项整治。

13.探索智能化监管治理。深化智能监管子系统应用，推进智能监管向定点药店和诊所覆盖。加强医保基金使用行为实时动态管理及全过程智能监控。定期筛查基金使用疑点数据，加快审核处理。推进医保基金监管分类管理体系建设，持续完善《XX县定点医疗机构医疗保障分类管理实施方案》，加强分类管理评定结果运用，促进定点医疗机构行业自律。

14.提升监管能力。持续加强全县监管队伍能力建设，通过“请进来，走出去”、案卷评查、内部经验交流等方式，提升医保依法行政能力水平。规范投诉举报办理流程，推进举报投诉系统应用。推动县域内医保基金监管工作均衡发展，按照“地缘相近、工作相连”的原则，探索建立监管结对协作机制。通过购买服务方式引入第三方，加强监管合力。

15.强化部门和异地联动。完善综合管理制度，深化与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，健全协同执法工作机制，强化