20xx年度县级公立医院综合绩效考评情况整改报告

xx县卫生健康委员会：

我院接到县卫健委《关于20xx年县级公立医院综合绩效考评情况的通报》（x卫健医[20x]x号）文件后，绩效考核办公室立即组织召开医务科、感染管理科、药剂科、财务科、医患关系科等相关科室负责人会议，根据文件通报我院综合绩效考评工作中存在的问题，明确各部门整改任务，下发整改督办清单，要求各相关职能部门立即制定整改措施，并限期整改，现将整改结果汇报如下：

一、医疗方面存在问题及整改措施

存在问题：

1.临床核心制度管理落实不到位。

（1）存在丙级病历现象。随机抽取10份病例，1份丙级病历。

（2）违背疑难病例讨论制度。无疑难病例讨论记录或未规范完成疑难危重病历讨论记录现象。

2.临床输血管理不规范。个别非紧急输血申请单中，传染八项情况未填写或填写不规范。

整改措施：

1.加强对医务人员病历书写的监管，继续对病历书写质量进行抽查，发现降级病历对照绩效考核进行落实，发现丙级病历处罚到个人，并责令立即整改。

2.对于疑难危重病历讨论记录书写不规范现象，计划再次对医疗核心制度内容进行全员培训，并将疑难病例讨论制度作为专项督查内容集中进行整改。

3.对个别非紧急输血申请单中，免疫八项填写不规范现象，医务科联系输血科每月例行通报，并与绩效考核挂钩。

二、药事管理方面存在问题及整改措施

存在问题：

1.未严格执行临床合理用药管理。存在不合理用药现象。

2.药品采购管理不规范。国家基本药物采购金额占总采购金额的比例未达到50%基准值。检验试剂和医用高值耗材备案率不得超过10%未达到要求。

整改措施：

1.加强临床医师对《处方管理办法》的培训学习，提高临床医生合理用药水平，督促临床医生严格按照临床诊疗规范及说明书用药。

2.定期开展各项处方点评工作（门急诊处方点评、住院病历点评及专项点评），加强监督与管理，做好跟踪反馈工作。

3.加强宣传培训，定期开展合理用药专题讲座，提升临床合理用药水平。

根据xx省药品采购平台公布要求，县级公立医院国家基本药品药采购金额占总采购金额比例≥30%， 我院国家基本药品药采购金额占总采购金额比例xx%，符合规定。

三、医院感染管理方面存在问题及整改措施

存在问题：

医院感染防控存在安全隐患。普通临床科室医护人员手卫生依从性有待提高，需加强院感培训。

整改措施：

1.改进手卫生监督模式，启用病人及家属监督医务人员手卫生宣传标语，提醒医务人员执行手卫生。

2.与相关部门协调，为临床和医技科室提供更完善的手卫生设施和用品，方便医务人员执行手卫生。

3.组织院内手卫生和其他院感知识培训，感染管理科与临床和医技科室共同督查，提高医务人员手卫生意识。

四、医疗纠纷方面存在问题及整改措施

存在问题：

医疗纠纷处理不规范。医疗纠纷处理资料存在不规范现象。未购买医疗责任保险。

整改措施：

1.医患关系科统一负责医院有关医疗质量和安全的投诉接待工作，施行“首诉负责制”在医疗纠纷、事故处理小组指导下，全程组织、参与医疗纠纷的处理工作，建立健全医疗纠纷预警机制、医患协商沟通机制，提升服务质量和规范医疗纠纷处置程序。

2.及时调查、核实投诉事项，按要求组织被投诉科室人员参与投诉接待工作，根据核查情况提出处理意见，并结合投诉内容分析总结个人存在的问题；以及科室组织讨论制定必要的医疗纠纷预防措施。

3.情况较复杂，需调查、核实的，一般应当于接到投诉之日起5个工作日内向患者反馈相关处理情况或者处理意见；涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的，应当于接到投诉之日起10个工作日内向患者反馈处理情况或者处理意见。

4.定期汇总、分析医疗服务信息，提出进一步加强与改进工作的整改措施。

5.对投诉已经处理完毕，患者对处理意见有争议并能够提供新情况和证据材料的，按照投诉流程重新予以处理