市医疗保障局2024年工作总结和2025年工作谋划

今年以来，在市委、市政府坚强领导下，我局紧紧市委十届七次、八次全会精神、市“两会”精神，聚焦让广大参保群众“看好病、少花钱、少跑腿”的目标，强化惠民利医举措，着力解决广大群众在医保领域中的急难愁盼，群众医保获得感和满意度稳步提升。省局先后赋予我市10个省级改革试点，其中“基层公立医疗机构非集采常用药品医保基金代结算试点”“医保定点互联网医院电子处方流转试点”均为全省唯一；全民参保、经办服务体系建设、提高住院实际报销比例“三个百分之一”行动、医保码激活率、药品和耗材集采结算等工作在全省位居前列，各项工作取得显著成效。

一、2024年工作总结

（一）持续深化待遇保障体系建设。一是扎实推进全民参保工作。按照全省统一部署，开展职工和新生儿参保扩面专项行动，强化部门协同，压实县区责任，全面动员断保单位和未参保企业参保，2024年度全市基本医疗保险参保871.83万人（城镇职工医保112.66万人，城乡居民医保759.17万人），参保率95.04%，在全省人口基数较大设区市中位居前列。二是调整优化医疗保障待遇政策。严格落实晋宇书记指出“测算门诊统筹报销比例提高后所需费用，如果没有风险，提高职工医保门诊统筹限额”的要求，自今年元月1日起，我市职工门诊统筹报销比例、支付限额上调后运行平稳，享受职工门诊统筹待遇58.44万人，职工门诊统筹支出金额XX亿元。三是完善大病保险和医疗救助制度。严格落实脱贫人口及低收入人口三重保障“一站式”直接结算政策，截止到9月底，全市脱贫人口和低收入人口医保基本统筹、大病保险、医疗救助共支付57.8万人，支出共计XX亿元，有效减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。

（二）进一步深化惠民利医举措。一是严格落实晋宇书记在《基层声音》（第14期）上的批示精神，以门诊保障药店、谈判药品“双通道”药店为主体，布放20家“自助药房”，为群众提供24小时购药服务，基本实现市域全覆盖。二是积极推动医保定点互联网电子处方流转试点工作。截至目前，河北工程大学附属医院、市中心医院均完成互联网医院的接口改造，其中河北工程大学附属医院（互联网医院）实现电子处方与门诊保障（双通道）定点药店的互联互通。三是优化谈判药品单独支付保障制度。单独支付药品目录由原17种扩大到186种。逐步扩大认定及药品供应的定点医药机构范围，目前全市单独支付药品认定医疗机构22家，供药医药机构58家，实现市域全覆盖。四是推动门诊保障定点药店扩面。截至目前，我市主城区增加门诊保障定点药店66家，共结算57.55万人次，总费用XX亿，医保统筹支付0.58亿元。五是推进村卫生室定点扩面。统筹推进每个行政村至少有1个村卫生室纳入医保定点管理，截至目前，全市定点村卫生室6926家，其中一体化定点村卫生室5370家，非一体化村卫生室1556家。

（三）积极推动改革事项提质增效。一是深化医保支付方式改革。动态管理按病组（DRG）付费定点医疗机构范围，将全市所有符合条件的定点医疗机构全部纳入（DRG）付费改革范围，病例覆盖率为97.07%，基金覆盖率为72%。扎实推进“预住院”管理试点工作，在武安市11个定点乡镇卫生院开展试点，对上呼吸道感染等20个常见病、多发病实行单病种付费，收治1079人，费用总额XX万元，医保基金支出XX万元，医院节余留用XX万元，个人自付减少XX万元。二是常态化落实集采政策。跟进落实集采药品9个批次374个品种，耗材4个批次48个品种。三是持续落实医保基金代结算制度。优化医保基金代结算程序，进一步缩短集中带量采购产品回款周期，医保基金代结算金额XX亿元，其中药品结算金额XX亿元，耗材结算金额XX亿元。四是推进基层公立医疗机构开展非集采常用药品医保基金代结算工作。发挥医保基金代结算制度优势，开展非集采价格较低药品医保代结算改革，选取魏县、涉县、成安县作为首批试点组织实施，缩短基层公立医疗机构药品回款账期，降低企业运行成本，进一步方便群众购药。

（四）健全医保基金全链条监管机制。严格落实市委“加强医保资金管理，建立相关机制，减少跑冒滴漏”的要求，持续保持打击欺诈骗保高压态势，规范医疗机构诊疗行为，截至目前，共计现场检查定点医药机构2506家，暂停医保协议260家，解除医保协议52家，行政处罚81家；拒付或追回医保基金XX万元，罚款XX万元。一是深入开展专项整治。联合法院、检察院、公安、财政、卫健等部门开展医保基金违法违规专项整治，组织全市定点医药机构全面开展自查自纠。二是扎实开展打击欺诈骗保“百日行动”暨市级飞行检查。督导各县（市、区）全面排查、拖欠财政补助资金拨付、全民参保、药品追溯码上传、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接后评估考核等重点工作。截至目前，飞行检查组已检查10个县（市、区）共计44家定点医药机构，查实违规金额797.98万元。三是规范定点医药机构诊疗服务行为。持续推动全链条监管，稳步提升住院实际报销比例。1-9月职工实际报销比例为73.88%，较2022年提升7.69个百分点，较2023年提升2.65个百分点；居民实际报销比例为63.34%，较2022年提升5.95个百分点，较2023年提升2.31个百分点，报销比例增幅居全省前列。

（五）推进“高效办成一件事”经办服务体系建设。一是在全省率先实现业务“全市通办”。建立县域协同、数据流转的业务运行机制，实现同一服务事项在市域范围内“无差别”办理。配套实行“容缺办、减材料、优环节、减时限、帮代办”，对参保登记等15项高频业务服务事项实行“容缺办”，首批压减材料9项，压减环节6项，10项承诺时限平均压缩11.7天，压缩率达49.4%；打造市、县、乡三级医保服务平台，启动48个“15分钟医保服务圈”试点。截至目前，窗口代办1500余件，远程代办900余件。二是在定点零售药店设置“医保便民服务站点”。充分发挥主城区定点零售药店交通便利优势，选定16家定点零售药店作为首批试点，设置“医保便民服务站点”并逐步推广，实现医保服务事项“一站式”办理