龙门县医疗保障局2025年工作总结和2026年工作计划

今年以来，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，围绕“十四五”收官、“十五五”规划及制造业当家、“百千万工程”实施、环南昆山—罗浮山引领区建设、以县城为重要载体的新型城镇化试点建设等重点工作，在上级医保部门和县委县政府的大力支持和指导下，以医保改革为切口，以基金安全为底线，以服务民生为导向，不断升级完善医保管理服务，切实打造群众“满意医保”品牌。

一、工作开展情况

（一）做实改革措施，建设惠民医保。立足医保职能，推动各项医保改革措施落地落实，构建惠民医保服务体系。一是通过落实各批次药品耗材集采成果，持续释放集采改革红利。全年落地执行药品集中带量采购15个批次，线上采购率为99.5%，节省药品采购费用1802万元；完成医用耗材集中带量采购11个批次，线上采购率为98.5%，节省医用耗材采购费用516万元；累计协调解决药品耗材供应问题100多个，切实起到了减少非集采药品采购金额和减轻群众就医负担的良好作用。二是深化医保支付方式改革。一方面落实DIP分值付费政策，引导医疗机构从“重数量”转向“重质量”，控制不合理医疗费用增长，提升医保基金使用效率；另一方面积极推进我县医共体医保支付方式改革工作，通过“上下联动、横向沟通”的方式，加强与市医保局、县卫健等多部门的沟通，多次召开医共体医保支付改革工作推进会，并结合我县实际，制定我县医保支付改革相关配套管理文件，充分发挥医保基金监管前移作用。三是深化医疗服务项目价格管理。严格执行医疗服务项目价格规范和优化政策，指导医疗机构申报新增价格项目和市场调节价备案，规范治理口腔种植类项目和辅助生殖类项目收费，开展医疗服务项目专项治理，促进服务规范化，四批次医疗服务价格规范治理后，大幅降低14项检验项目等价格，全年共降低205万元，切实减轻患者检查费用负担。四是扎实推动全民参保工作落细落实。落实异地人员在本地参保政策，深挖在校学生、新生儿、流动人口、灵活就业人员参保潜力，同时推动“五级”联动和多渠道开展宣传，力争“全民参保、颗粒尽收”，不断夯实群众享受医保待遇基础。截至目前，我县基本医疗保险参保率为99.12%，确保群众基本医疗有保障。

（二）做强基金监管，建设利民医保。结合医保基金管理突出问题专项整治工作，我局全方位全流程加强医保基金运行管理，全力打造医保基金安全新格局，构建利民医保服务体系。一是强化医保基金监管高压态势。全年对全县158家两定机构开展了全覆盖检查考核，发现问题377个，督促整改377个，追回医保基金526.94万元（其中自查自纠253.21万元），约谈提醒相关责任人45人次，根据定点协议处理定点医药机构82家次，其中中止协议处理13家，解除定点协议4家，责令整改65家。行政立案17宗，已结案10宗，罚款129.45万元，“严进宽出”的环境逐渐形成。二是强化部门合力。与县公安部门协同排查意外伤结算数据3万多条，核查涉嫌骗取医保基金案件3宗，涉及医保基金7.94万元，已对2名参保人立案调查；与县市场监管部门协同开展“回流药”核查，移送销售“回流药”疑似问题线索3条，并成功通过1条线索溯源至上游药品批发企业，推动破获跨省“回流药”刑案；与县卫健部门协同开展专项检查，共检查定点诊所8家，发现问题10个，督促整改10个，中止协议1家，解除定点1家；共检查村卫生站3家，发现问题6个，督促整改6个，对2家进行立案调查；向纪委移送涉党员干部线索6条，向相关部门移送涉嫌药师“挂证”线索3条，我县基金监管联动合力得到进一步强化。三是强化全流程管控。坚持查改治一体推进，深入查找医保经办管理、基金监管等方面存在的制度漏洞和薄弱环节，建立完善了《龙门县医疗保障局关于加强和完善基本医疗保险定点医药机构管理的工作机制》《社保费业务会商工作机制》《龙门县退役军人军龄视同工作机制》《龙门县医保部门开展定点诊所现场检查暨操作规范》等工作机制，推动了医保基金管理工作规范化、制度化、科学化。

（三）做优经办服务，打造质效医保。我局深挖窗口服务潜能，围绕经办服务数字化转型、服务事项下沉等方面，持续优化医保经办服务，积极构建优质高效的医保服务体系。一是推动更多医保经办政务服务事项下沉至乡镇（街道）、村（社区）一级办理（其中县级经办承接25项、乡镇（街道）承接15项、村（社区）承接9项），在全县范围已建设完成96个医保便民服务站点的基础上，继续高质量打造医疗机构、镇（街道）、村（社区）“明星站点”，优化“1