一、精管细算
1.强化基金预算管理
2.维护基金运行安全
3.强化内部控制管理
二、提质增效
1.稳步推进参保扩面
2.持续优化参保服务
三、多措并举
1.完善多层次医疗保障体系
2.紧盯“一老一小”落实人口发展战略
四、严查快处
1.全力提升监管质效
2.扎实推进智能监管
五、精准发力
1.深化支付方式改革
2.规范定点机构管理
3.推进药耗集采提质
六、优化服务
1.优化经办便民服务
2.推进数字化建设
3.规范异地就医管理
七、强基固本
1.坚持党建引领
2.强化正风肃纪
3.聚焦能力提升
XX县2026年医疗保障工作要点
2026年是“十五五”开局之年,全县医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,学习贯彻党的二十届四中全会精神和习近平总书记考察XX重要讲话精神,认真落实党中央决策部署、省委工作要求和市委、县委工作安排,坚持以人民健康为中心,推动医保制度改革和医保事业高质量发展,奋力实现“十五五”时期医保事业良好开局。
一、精管细算,坚定守护基金安全
1.强化基金预算管理。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,科学编制基金预算,严格医保基金预算执行,严防挤占挪用。
2.维护基金运行安全。强化监测分析,落实月调度、季分析、半年通报、全年总结等医保基金运行管理制度,常态化开展风险评估,防范医保基金赤字,确保基金收支安全。
3.强化内部控制管理。严格落实内控制度,做好2026年医保经办机构专项检查工作,常态化开展内控监督检查,促进经办服务规范化、标准化,确保基金收、支、用、管规范进行。
二、提质增效,全面夯实保障基础
1.稳步推进参保扩面。深化部门间数据共享,深化“一人一档”数据库应用,精准锁定新生儿、灵活就业人员、农民工、新就业形态劳动者、特殊困难群众等重点群体,落实“出生即参保、入学即参保、认定即参保、就业即参保”机制,确保基本医保参保率稳定在95%以上。
2.持续优化参保服务。全面落实基本医保参保长效机制,规范统一参保经办服务,加强参保政策宣传解读,建立参保信息动态核查机制,及时解决参保缴费堵点难点问题。
三、多措并举,切实增强保障能力
1.完善多层次医疗保障体系。落实待遇保障清单,巩固基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重保障政策,落实“过渡期”后医疗救助政策调整及衔接工作。持续开展高额医疗费用监测预警和因病致贫返贫动态监测,做好常态化救助帮扶。大力推广“宜昌市民保”,开展多渠道、多形式宣传解读,支持职工利用个人账户为近亲属购买。
2.紧盯“一老一小”落实人口发展战略。优化完善医保生育支持政策,将灵活就业人员、农民工、新业态就业人员纳入生育保险覆盖范围,实现政策范围内分娩个人“无自付”,严格落实生育津贴直接发放至个人。稳步推进长期护理保险制度落地实施,优化长护服务供给,满足失能人员照护需求。
四、严查快处,坚决打赢专项整治“突击战”
1.全力提升监管质效。全面排查起底问题线索,督促两定机构全面深入开展自查,进一步强化监督检查力度,实现“重点机构、重点领域、重点线索”全覆盖。开展专项检查、联合检查、交叉检查、日常检查,对发现的违法违规行为从严从快查处。聚焦精神卫生医疗机构管理、以“假”骗保、过度检查检验和违规收费、药械流通使用过程中违法违规等问题,严厉打击违法违规行为。落实医保支付资格管理,提升定点医药机构自我管理意识,强化信用管理。
2.扎实推进智能监管。全面应用智能监管知识库和规则库,不断完善事前、事中、事后相结合的智能监管体系,2026年底前事前提醒系统接入率要达到70%以上。
五、精准发力,协同推进“三医”联动
1.深化支付方式改革。落实国家按病种付费3.0版本,持续完善DIP支付方式和DI
