市医疗保障局2024年深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治工作方案

为认真贯彻落实中央纪委、省纪委三次全会和市纪委六届四次全会有关部署，根据市纪委《关于印发2024年深入开展群众身边腐败和作风问题专项整治实施方案的通知》（X〔2024〕X号）文件精神，结合工作实际，现就深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治制定如下工作方案。

一、组织机构

成立专项整治工作领导小组，组长由医保局主要负责同志担任，副组长由其他班子成员担任，成员由局属各单位、各科室负责人组成；领导小组下设办公室，办公室主任由X同志兼任，副主任由X同志兼任，成员由法规科、办公室、经办中心相关人员组成，具体负责专项整治工作的组织协调和日常事务处理。

二、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于党的自我革命重要思想，持续深化拓展“三个年”活动，坚持“小切口、大深入”分级分类整治群众看病就医方面的急难愁盼问题，强化对医保系统内政策落实情况的监督检查，深挖不正之风背后责任、腐败和作风问题，着力解决一批突出问题、查处一批典型案件、完善一批制度机制，进一步改进行业作风，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

三、整治内容

（一）重点整治医保基金使用管理不规范的问题

重点检查纠治：职工医保基金应收未收、参保单位是否存在基金欠费问题；职工医保征缴应缴未缴，参保单位是否存在少报缴费基数和参保人数问题；医保预付基金应还未还，经办机构对定点医药机构预付基金是否返还或扣回问题；合规医保基金应支未支，经办机构对定点医药机构合规费用是否及时足额拨付问题。经办中心对以上问题进行自查，对于存在问题建立问题台账，分析问题原因，逐项整改。

牵头单位：市医保局

配合单位：市财政局

（二）重点整治医保基金监管欺诈骗保的问题

重点检查：伪造医学文书、串换药品、分解项目、分解住院、挂床住院、药品进销存账实不符、冒名就医购药及利用享受医保待遇转卖药品及内外勾结欺诈骗保问题；由经办中心、基金中心、药采中心按照工作职责做好定点医药机构的监督检查工作，对于检查出的欺诈骗保行为按照协议和条例进行处理；对于涉及刑事犯罪的移交市人民检察院和市公安局。牵头单位：市医保局

配合单位：市人民检察院、市公安局

（三）重点纠治医疗机构及医务人员过度检查、过度用药等问题

经办中心、基金中心、药采中心对于日常检查中发现的医疗机构及医务人员过度检查、过度用药、过度使用高值耗材并借机收取“提成”，以及内外勾结欺诈骗保等问题，及时上报市局，依据协议和条例处理的同时将问题线索移交给市卫健局。

牵头单位：市医保局

配合单位：市卫健局

四、方法步骤

专项整治从2024年4月份开始，至12月底结束，此后转入常态化。主要方法和步骤为：

（一）深入自查自纠（4月1日－6月30日）

各单位要以自我革命、刀刃向内的坚定态度，针对专项整治任务，逐项排查。对查摆出的问题，要建立问题清单，实行销号管理，明确责任、强化措施，推动问题解决。关键环节、重要岗位工作人员要认真检视问题，坚持自查从宽、被查从严，对隐瞒不报、避重就轻的，一经查实，从严从重处理，各单位、各定点医药机构将自查