一、医疗保障工作情况
(一)基本医疗保险参保情况
(二)医保基金运行情况
(三)医保待遇享受情况
1.落实基本医疗保障
2.强化大病保险减负
3.夯实医疗救助兜底
二、重点工作完成情况
(一)抓实医保基金专项整治
(二)落地各项医保改革
(三)持续优化经办服务
(四)精准落实医保帮扶
三、下半年工作安排
(一)抓实专项整治收官
(二)紧盯参保稳面扩面
(三)深化医保支付改革
(四)优化经办服务质效
(五)持续深化医保帮扶
XX县医疗保障局关于2026年上半年工作总结和下半年工作安排的报告
2026年以来,县医保局坚持深入贯彻落实国家和省、市、县各级关于医保工作各项决策部署,紧紧围绕民生保障核心职能,聚焦专项整治、深化改革、待遇保障、优化服务、医保帮扶等重点工作,真抓实干、稳步推进,圆满完成上半年各项阶段性工作任务。
一、医疗保障工作情况
(一)基本医疗保险参保情况。截至6月底,我县基本医疗保险参保167433人,参保率为95.08%。
(二)医保基金运行情况
2026年上半年,我县基本医疗保险基金总收入17638.87万元,总支出13853.15万元,累计滚存结余48799.42万元。职工医保基金可支撑能力为26个月,其中统筹基金可支撑能力为20个月。居民医保基金可支撑能力为9个月。
(三)医保待遇享受情况
1.落实基本医疗保障。全面落实基本医疗待遇政策,切实保障参保人日常就医需求。全县职工门诊就医211508次,住院3267人次,门诊慢特病就医11370人次,享受生育待遇615人次。城乡居民门诊就医338251人次,住院15414人次,门诊慢特病就医24135人次。
2.强化大病保险减负。大病保险全面覆盖参保人员,对落实基本医疗保障后,个人自付高额医疗费用再报销,实现定点医药机构“一站式”结算。全县2993人次享受居民大病保险待遇,报销金额311.74万元;41人次享受职工大额医疗补助待遇,报销金额37.16万元,有效降低大病患者家庭医疗负担。
3.夯实医疗救助兜底。聚焦困难群众群体,对经前两重保障后,个人医药费用负担仍较重的困难群众实施救助。全县累计享受医疗救助9276人次、救助金额467.52万元,兜底保障作用充分发挥。
二、重点工作完成情况
(一)抓实医保基金专项整治,从严守护医保基金安全
一是开展全域联合排查。聚焦医保套现、药品串换、套刷医保个人账户等高频违规乱象,全覆盖排查88家定点药店。专项攻坚精神卫生、血液透析、中医康复、医养结合重点业态,与卫健、市场监管等部门开展联合执法、交叉检查,排查问题423个,督促整改问题422个,从严整治行业违规问题。
二是构建监管防控体系。全面落地医保智能监管事前提醒系统,实现全县医药机构监管规则全覆盖。依托大数据研判预警异常诊疗、用药、收费行为,构建事前预警、事中管控、事后处置全链条监管模式。智能审核违规问题2115条,追回基金17.73万元,数智赋能持续释放。
三是坚持推进查改贯通。坚持以查促改促治,通过警示教育、集体约谈、专题培训等方式,督促医药机构自查整改,主动退回基金98.54万元。严格违法违规问题后续处置,综合运用协议管理、行政处罚、行纪刑衔接等方式,强化震慑约束。上半年追责问责169人,处理违规医药机构31家(其中暂停医保协议7家、解除医保协议9家),追回基金388.62万元,向纪委监委移送问题线索22条,向公安部门移送涉嫌骗保犯罪案件1起。
四是落实医保惠民举措。优化生育津贴拨付直达个人流程,惠及参保职工80人、发放津贴137.92万元。从严把控医药机构准入退出关口,常态化监测医保药品价格,约谈整改量价指数较高的定点药店,曝光20家,约谈35家,暂停5家,推广购药比价小程序,切实降低群众就医购药成本。
(二)落地各项医保改革,持续提升基金使用效益
一是抓实药品耗材集采落地。严格落实国家、省、市药
