（一）涉及被举报对象跨越两个或两个以上县（市、区）辖区的
（二）社会关注度高或案情重大、复杂的
（三）其他应由市医疗保障部门依法查处的
（一）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的
（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的
（三）虚构医药服务项目的
（一）分解住院、挂床住院的
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费的
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的
（二）重复享受医疗保障待遇的
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品
（四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的
（五）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式
（一）有明确的被举报对象和具体的违法事实或违法犯罪线索
（二）举报的内容事先未被各级医疗保障部门发现或掌握
（三）举报情况经查证属实
（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式
（二）不能提供违法行为线索
（三）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的
（四）举报内容事先已被各级医疗保障部门掌握的
（五）从医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员处获取违法行为信息举报的
（六）举报人为被举报违法违规行为的实施者或参与人的
（七）最终认定的违法事实与举报事项不一致的
（八）其他不符合法律法规规定的奖励情形
（一）两个或两个以上举报人对同一违法行为分别举报的
（二）两个或两个以上举报人联名举报的
（三）同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一违法行为的
（四）最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的
（一）一级奖励：提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及直接证据
（二）二级奖励：提供被举报对象的违法违规事实、线索及部分证据
（三）三级奖励：提供被举报对象的违法违规事实或线索
（一）属于一级举报奖励的
（二）属于二级举报奖励的
（三）属于三级举报奖励的
（四）违法违规行为经查发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的
XX市关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则
第一章 总则
第一条 为切实保障医疗保障基金运行安全，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，鼓励群众和社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为（以下简称欺诈骗保行为），参与医疗保障基金监管，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》《XX省医疗保障局XX省财政厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则的通知》等法律法规及政策规定，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险、补充医疗保险等专项基金。
公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对XX市内医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员，以及个人等涉嫌欺诈骗保行为进行举报，提供相关线索，经查证属实且符合奖励条件的，适用本细则。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员、社会监督员或受上述部门和机构委托从事医疗保障、经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其职能或受委托职能相关的欺诈骗保行为的，不适用本细则。
第三条 各县（市、区）医疗保障部门负责涉及本辖区欺诈骗保行为的举报奖励工作。
市医疗保障部门直接核查处理并负责符合以下情形之一的举报奖励工作：
（一）涉及被举报对象跨越两个或两个以上县（市、区）辖区的；
（二）社会关注度高或案情重大、复杂的；
（三）其他应由市医疗保障部门依法查处的。
市医疗保障部门受理的举报，遵循属地管理原则，移交举报行为发生地的县（市、区）医疗保障部门核查处理，仅参保人员违法的，由参保地医疗保障部门核查处理，同时由该县（市、区）医疗保障部门负责举报奖励工作。
第四条 市医疗保障部门、各县（市、区）医疗保障部门分别设立举报奖励资金，纳入同级财政预算。举报奖励资金专款专用，由作出行政处罚决定的医疗保障部门负责发放，并接受财政、审计、监察等部门的监督检查。
第五条 市医疗保障部门、各县（市、区）医疗保障部门应当向社会公布本单位举报电话、地址、邮政编码等基础信息，同时可以扩充公众号、网址、电子邮箱等多种举报渠道，方便举报人举报。
第六条 举报人可以通过医疗保障部门开通的任何一种举报渠道进行举报。
举报人可以向医疗保障经办机构、定点医药机构所在地的医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。
第七条 举报人可以实名举报，也可以匿名举报。
实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，需要提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
第八条 举报人对举报内容的真实性负责。举报人应尽可能提供关于被举报对象的名称、地址以及涉嫌违法违规的具体行为等详细信息。
第二章 欺诈骗保行为
第九条 医疗保障经办机构及其工作人员的以下行为属于本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：
（一）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。
第十条 定点医药机构及其工作人员的以下行为属于本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；
（三）虚构医药服务项目的。
第十一条 定点医药机构及其工作人员以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的以下行为属于本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：
（一）分解住院、挂床住院的；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的。
第十二条 个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的以下行为属于本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；
（二）重复享受医疗保障待遇的；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
（四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；
（五）通过伪造
