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进一步规范防贫监测对象档案资料的工作的通知附件（模板）

档案序号：防贫监测对象帮扶档案资料户主姓名家庭人数监测户类型脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户家庭住址联系电话风险原因识别时间风险消除时间风险消除方式帮扶消除自然消除监测联系人联系电话XXX制目录序号资料名称页码备注1识别纳入申请书2承诺授权书3防贫监测对象认定核查表4防贫监测对象信息采集表5防贫监测对象村级初选评议情况（研判、评议公示、报告资料）6防贫监测对象乡级核查情况（核查、报请审批资料）7防贫监测对象县级审定批复8落实帮扶防贫监测对象帮扶措施落实情况统计表（含各级各部门落实帮扶措施印证资料）帮扶责任人走访台账9风险消除防贫监测对象风险消除评估表10防贫监测对象风险消除村级评议情况（评议、公示、报告资料）11防贫监测对象风险消除乡级审核情况（审核、请示资料）12防贫监测对象风险消除县级审定批复13动态管理防贫监测对象人口自然减少情况表14防贫监测对象人口自然增加情况表15防贫监测对象信息采集对照表申请书（样表）村民（社区、居）委员会：本人（姓名），身份证号，家庭住址：组，家庭人口人，其中有劳动能力人，年家庭人均纯收入元。因病、因学、因安全住房、因安全饮水、因残、因自然灾害、因意外事故、因产业项目失败、因务工就业不稳、缺劳动力、其他（简要描述风险原因：），存在（返贫/致贫）风险，申请纳入防贫监测户。申请人（签字）：年月日承诺授权书（样表）本人：，家住贵州省市（州）县（区、市）乡镇（街道）村,现申请识别纳入防贫监测对象，我承诺提供的家庭情况、资产信息等真实准确，并同意授权县、乡政府部门查询比对我及本家庭成员的家庭财产信息。如有故意隐瞒或提供虚假、伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果。序号姓名与户主关系身份证号码现居住地联系电话12345承诺授权人签字（指纹）：年

月日防贫监测对象认定核查表（样表）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）组（自然村）一、基础信息户主姓名身份证号联系电话人均纯收入（元）拟纳入监测对象类型：脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户二、预警监测渠道（勾选至少一项）农户自主申报基层干部排查部门筛查预警社会监督发现三、返贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）因病患者姓名政策内医疗费用（元）政策内报销费用（元）身份证号政策内自付费用（元）政策外自费支出（元）因学学生姓名就学自付支出（元）身份证号因安全住房（说明）因安全饮水（说明）因残残疾人姓名残疾类别残疾证号残疾等级1、2级3、4级因自然灾害洪涝灾害地质灾害旱灾生物灾害（虫灾）气象灾害地震灾害其他（水灾等）因意外事故交通事故其他（说明）因产业项目失败（说明）因务工就业不稳（说明）缺劳动力家庭无劳动力家庭有劳动力无法务工（说明）其他（说明）四、是否认定为监测对象是否（从以下内容中勾选至少一项原因）风险自然消失有公职人员、企业法人等收入稳定有高价房、高价车、大额存款等法定赡养人等能保障其基本生活的有违法犯罪行为，好吃懒做等户主签字（承诺提供情况真实可靠，授权查询家庭资产信息）村支部书记签字乡镇干部签字核查时间防贫监测对象信息采集表（样表）填报日期:一、基本信息家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道、苏木）村（社区、嘎查）自然村（村民小组）联系电话：A1居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800人以上）：□是□否A2安置区地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道、苏木）村（社区、嘎查）（小区）A3监测对象类别：□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难户A4脱贫户（身份证比对生成）：□是□否二、家庭成员信息序号A5姓名A6性别A7居民身份证(残疾人证)号码A8与户主关系A9民族A10政治面貌A11文化程度A12在校生状况A13健康状况A14劳动技能A15务工区域A16务工时间A17是否参加城乡居民（职工）基本医疗保险A18是否参加大病保险A19是否参加城乡居民（职工）基本养老保险A20是否享受城乡居民最低生活保障A21是否特困供养人员A22是否易地扶贫搬迁（同步搬迁）人口（系统比对）1户主234....三、三保障和饮水安全状况A23是否住房出现安全问题□是□否A24是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学□是□否A25是否饮水出现安全问题□是□否A26是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险（A17指标生成）□是□否四、风险类型A27风险类型：□因病□因学□因安全住房□因安全饮水□因残□因自然灾害□因意外事故□因产业项目失败□因务工就业不稳□缺劳动力□其他（文字备注）A27a因自然灾害：□洪涝灾害□地质灾害□旱灾□生物灾害（虫灾）□气象灾害□地震灾害□其他（森林草原火灾、海洋灾害等）五、收支情况A28工资性收入（元）A29生产经营性收入（元）A30财产性收入（元）A31转移性收入（元）A32生产经营性支出（元）A33家庭纯收入（系统生成）（元）A34家庭人均纯收入（系统生成）（元）A35理赔收入（元）A36合规自付支出（元）A37纳入监测对象的收入参考范围（系统生成）（元）A38纳入监测对象的人均收入参考范围（系统生成）（元）六、帮扶措施增收类A39产业帮扶□种植业□林果业□养殖业□加工业□乡村旅游□消费帮扶□其他A40就业帮扶□技能培训□劳务输出□外出务工补贴□以工代赈□经营主体就业□其他A41金融帮扶□小额信贷□其他A42公益岗位帮扶□护林员□护草员□保洁员□其他三保障和饮水安全类A43住房安全保障□危房改造□其他A44饮水安全保障□A45健康帮扶□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴□大病保险□医疗救助□其他A46义务教育保障□劝返□送教上门□寄宿生生活补助□其他A47教育帮扶□雨露计划□助学贷款□助学金□其他兜底保障类A48综合保障□低保□特困供养□临时救助□残疾人补贴□防贫保险□其他其他类A49社会帮扶□社会捐助□其他A50搬迁□A51生产生活条件改善□A52基础设施建设□七、风险消除A53风险消除方式□帮扶消除□自然消除A54风险消除时间A55监测联系人：联系电话：注：1、A33=A28+A29+A30+A31-A32A37=A33+A35-A362、A38是确定监测对象的参考，A34是区分前两类还是第三类对象的参考。3、家庭成员如出现因病因灾因意外事故等刚性支出较大后，在识别监测对象过程中突发死亡，录入系统后将其标注为死亡。防贫监测对象村级评议情况公示（参考）我村于年月日召开村“两委”扩大会议（或村民会议、村民代表会议）进行评议，经初步审定户人存在返贫致贫风，险拟将其纳入防返贫监测户进行监测和帮扶。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险拟纳入监测户类型1边缘易致贫户2突发严重困难户3脱贫不稳定户…监督电话：村委会（盖章）年月日附会场照片和公示照片会场照片公示照片XX村关于提请审核拟纳入监测对象的报告（参考）XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：近期，我村对XX年XX月防止返贫动态监测预警线索进行入户核实，经过村级评议初审，并于XX年XX月XX日至XX月XX日在村进行了公示，公示期间未接到群众任何情况反映，村级程序已履行完毕。现根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，提请XXX乡（镇）人民政府（街道办事处）审核，名单见附件。附：XX村拟纳入监测名单XX村民委员会（XX村党支部）XXXX年XX月XX日XX县XX乡人民政府关于报请审批XXX等X户监测对象的请示（参考）XX县乡村振兴局：XXXX年XX月，XX乡人民政府组织乡村干部对预警线索（农户申请）等进村入户走访核实，发现XXX等XX户XX人存在返贫致贫风险，已按易返贫致贫对象识别程序和要求，履行完农户申请、承诺授权、村级评议和公示等程序。经乡党政联席会议（或乡镇政府专题会议）研究审核，拟纳入监测户符合纳入监测的标准要求。现报请XX县乡村振兴局进行部门数据比对及审批，如无不妥，请批复。附：拟纳入监测帮扶对象家庭成员详细信息名单XX县乡村振兴局(或乡村振兴领导小组)关于XX年X月新识别监测对象的批复（参考）乡（镇、街道）人民政府：经县级与部门进行数据比对，综合审定，你们上报的户人符合识别纳入防贫监测对象。请即核实核准相关信息采集表，录入全国防返贫监测信息系统进行监测帮扶。附件：XXXX年X月识别纳入监测对象名单县乡村振兴局或乡村振兴领导小组（盖章）年月日防贫监测对象帮扶措施落实情况台账（样表）乡（镇、街道）村（社区）组（自然村）户主姓名：监测对象类型：致返贫风险：类别落实措施备注(简述措施落实情况)增收类产业帮扶□种植业□林果业□养殖业□加工业□乡村旅游□消费帮扶□其他就业帮扶□技能培训□劳务输出□外出务工补贴□以工代赈□经营主体就业□其他金融帮扶□小额信贷□其他公益岗位帮扶□护林员□护草员□保洁员□其他三保障和饮水安全类三保障和饮水安全类住房安全保障□危房改造□其他饮水安全保障□健康帮扶□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴□大病保险□医疗救助□其他义务教育保障□劝返□送教上门□寄宿生生活补助□其他教育帮扶□雨露计划□助学贷款□助学金□其他兜底保障类综合保障□低保□特困供养□临时救助□残疾人补贴□防贫保险□其他其他类社会帮扶□社会捐助□其他搬迁□生产生活条件改善□基础设施建设□后附落实帮扶措施的相关印证资料帮扶责任人（联系人）走访记录（参考）序号走访时间走访内容、发现的问题，以及如何解决监测户困难问题的办法及思考等帮扶责任(联系)人签名1234防贫监测对象风险消除评估表（样表）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）组（自然村）一、基础信息户主姓名身份证号联系电话人均纯收入（元）（以评估当月倒推连续12个月计）监测对象类别脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户二、返贫致贫风险因病因学因安全住房因安全饮水因残因自然灾害因意外事故因产业项目失败因务工就业不稳缺劳动力其他三、帮扶措施增收类产业帮扶就业帮扶金融帮扶公益岗位帮扶“三保障”和饮水安全类住房安全保障饮水安全保障健康帮扶（含医保个人缴费补贴、大病保险、医疗救助等）义务教育保障教育帮扶兜底保障类综合保障（含低保、特困，临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）其他类社会帮扶搬迁生产生活条件改善基础设施建设四、风险消除指标1根据返贫致贫风险原因落实了对应的帮扶措施是否2“两不愁三保障”及饮水安全持续巩固是否3收入持续稳定，家庭人均纯收入稳定超出当地当年度收入监测范围是否4大额刚性支出问题稳定解决是否户主签字（同意标注消除风险，不再监测帮扶）村支部书记签字乡镇干部签字监测联系人签字核实时间监测对象风险消除村级评议情况公示（参考）我村于年月日召开召开村民会议（村民代表会议、村“两委”扩大会议）进行民主评议，经评议户人监测对象达到消除风险条件。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。序号户主姓名家庭人口数是否消除返贫致贫风险民主评议得票数123…监督电话：村委会（盖章）年月日附会场照片和公示照片会场照片公示照片XX村关于提请审核拟消除风险监测对象的报告XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：XXX等XX户纳入监测后，经落实针对性帮扶措施，帮扶成效明显，经乡村两级干部、帮扶责任等共同入户核实,满足监测户风险消除条件，风险稳定消除；XXX等XX户因XXXX原因，返贫风险已自然消除。经村“两委”召开村民会议（村民代表会议、村“两委”扩大会议）进行民主评议，拟作风险消除标注，并于XX年XX月XX日至XX月XX日在村级进行了公示。公示期间未接到群众任何情况反映，村级程序已履行完毕。现提请审核，名单见附件。附：XX村拟消除风险监测户名单XX村民委员会（XX村党支部）XXXX年XX月XX日XX县XX乡人民政府关于报请审批拟消除风险监测对象的请示（参考）XX县乡村振兴局：根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，经组织乡村两级干部和帮扶责任人等入户核实验收、村级民主评议及公示等程序，XX乡人民政府于XX年XX月XX日召开乡党政联席会议（或乡镇政府专题会议）研究决定，XXX等XX户纳入监测后，经落实相关政策帮扶，满足监测户风险消除条件；X拟将他们作风险消除标注。现报请审定。如无不妥，请批复。附：拟消除风险监测对象名单（电子版）XX县乡村振兴局(或乡村振兴领导小组)关于防贫监测对象风险消除的批复（参考）乡（镇、街道）人民政府：经县级综合审定，你们上报的户人防贫监测对象达到消除风险条件，同意消除风险。请即组织在全国防返贫监测信息系统中进行风险消除标注。序号乡（镇、街道）村风险消除监测对象户主姓名123…县乡村振兴局或乡村振兴领导小组（盖章）年月日防贫监测对象人口自然增加情况表（样表）行政村名称：户主姓名：证件号码：姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工情况务工时间是否现役军人是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险增加原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表2.增加原因包括（1）新生儿

（2）嫁入

（3）户口迁入

（4）刑满释放

（5）收养

（6）失联人口回归防贫监测对象人口自然减少情况表（样表）行政村名称：户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名减少家庭成员证件号码减少原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以村为单位填报此表。2.减少原因包括（1）死亡

（2）婚出

（3）出国定居

（4）判刑收监

（5）户籍迁出

（6）失联

（7）分散供养五保户转集中供养防返贫监测对象年度信息对照表（每年年度动态调整线束后从全国防止返贫监测和衔接推进乡村振兴信息系统中打印存档即可）—1—

进一步规范防贫监测对象档案资料的工作的通知附件

（模板）

档案序号：

防贫监测对象帮扶档案资料

户主姓名

家庭人数

监测户类型

脱贫不稳定户

边缘易致贫户

突发严重困难户