市医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作安排

今年以来，在市委市政府的坚强领导下，XX市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十届三中全会和省委十五届六次全会、市委八届七次和“新春第一会”等精神，紧扣加快构建共富型多层次医疗保障体系主线，不断推进高效化、数智化、便捷化医保协同治理新格局，各项工作取得阶段性成效。低价药专柜、多层次长护险等经验做法分别获《人民日报》《浙江日报》等宣传报道。

一、上半年工作总结

（一）聚焦专项整治，筑牢安全运行根基。一是提高站位统筹攻坚战。建立以市委市政府为统筹、市纪委市监委为监督，市医保局为牵头、多部门联合推进的专项整治月调度机制。今年以来，市委、市政府主要领导4次在相关会议上听取专项整治情况，分管领导9次听取部署、调度推进、实地督查。局党组9次专题研究、部署推进。建立“包干督查”、“包乡走村”等监督机制，市、县两级局领导包干督查各医保经办机构与定点医药机构，查出问题26条，已解决19条。二是重拳监管织密安全网。坚决落实督查反馈问题整改，强化举一反三。自主开展“违规配取司美格鲁肽”、“超限定开展梅毒检测”，作为整治小切口聚力推进。实施定点医药综合巡查，完成现场巡查36家。截至目前，处理定点医药机构102家，其中行政立案10家，解除协议2家，暂停协议4家，追回违规医保费用XX万元。强化线索移送、联合惩戒，移交纪检、卫健、市监等部门违规医疗机构23家、违规医保医师及参保人16名。三是全面从严确保稳运行。刚性执行总额控费，提速完成基金清算，实行“一竿子插到底”的基金调控机制，重点向基层医疗机构倾斜，进一步压紧医共体牵头单位基金使用管理主体责任。强化基金运行监测，修订完善协议管理，规范电子处方流转。组织经办机构自查自纠，严格落实大额零星报销分级审批程序，进一步规范费用拨付流程。实施医保基金“即时结算”新模式，累计拨付XX余万元。

（二）聚焦海岛共富，增进民生健康福祉。一是精准扩面巩固基本盘。健全基本医疗保险参保长效机制，对连续参保及零报销人员提高大病保险待遇，激励群众参保。细化县区参保扩面目标，建立未参保人员动态数据库，实施大学生等重点群体攻坚行动，层层压实责任，落实精准动员。截至5月底，全市基本医保参保人数101.09万人，比上年底新增3658人，其中大学生参保率从25.6%提高到47.7%。二是深化公共服务一体化改革。省内率先实行职工个账“家庭共济”改革，新增近亲属居民医保参保、疫苗缴费等支付场景。截至6月底，账户共济绑定7.92万人，共济金额XX万元。迭代升级“一地签约、全省共享”机制，县域内基层医疗机构医保支付比例提升至门诊50%、住院75%，大病保险70%以上。建立多部门协同的多层次社会补助保障机制，首批筛查符合条件9人，将牵头民政、红会等部门及统筹财政专项资金开展补助追溯。三是推进多层次长护险提质扩面。实现基本医保参保人员长护险全覆盖，提前超额完成省定目标。深化政策性、惠民型、商业性护理保险有效衔接，新增支持医保个账购买的商业护理保险产品3个。累计4426人享受长护险待遇，减轻护理负担超XX万元。率先开展市县一体“多评合一”集成改革，统一标准、优化流程，实现群众减负、政府降本、护理提速，预计全年节省部门评估经费XX万元。

（三）聚焦药械治理，推进三医协同发展。一是深化价格改革提质降本。开展放射性检查、护理、产科等8大类700余项项目平移数据价格梳理，确保全省医疗服务价格项目指南落地。筛选2023年至今全市各定点医疗机构医疗服务项目疑似超限价数据，加快推进核查工作。持续开展口腔种植牙医疗服务项目价格整治，及时将2家新增种植业务医疗机构纳入管理，组织开展专项检查5家。二是落实药品耗材带量集采。今年已参与集采药品22批次557种，耗材19批28个品种，采购金额约X亿X千万元，较上年度降低药品耗材采购费用XX万元以上。核发年度相关医疗机构集采预付金XX余万元，缓解其资金周转压力。督促医疗机构做好医保一户通建设，完成集采货款抵扣应付医保费用准备工作，落实集中带量采购全流程管理。三是动态开展药店信用管理。完成2025年度定点零售药店信用等级核定，下调A、B级19家，上调A、B级29