淮北市医疗保障局2025年工作总结和2026年工作计划

2025年，在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的精心指导下，市医保局以深入贯彻中央八项规定精神学习教育为主线，坚持以人民为中心，内抓管理、外树形象、主动作为、争先创优，努力提升医保基金管理和使用水平，有力地推动了我市医疗保障事业高质量发展。现将工作总结如下：

一、基本情况

截至11月28日，全市基本医保参保190.25万人，其中，职工医保48.94万人，城乡居民医保141.31万人，常住人口基本医疗保险参保率98.47%。

截至10月底，全市基本医疗保险基金当期收入34.69亿元，支出29.59亿元，当期结余5.1亿元，累计结余44.53亿元。其中，职工基本医保基金收入20.26亿元，支出16.6亿元，当期结余3.66亿元，统筹基金累计结余34.33亿元。城乡居民医保基金收入14.43亿元，支出12.99亿元，当期结余1.44亿元，累计结余10.2亿元。基金运行总体平稳，安全可控。连续六年荣获全省社保基金预决算一等奖。

二、主要工作开展情况

（一）坚持“学查改”一体，推进学习教育走深走实。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，将深学细研、对标查摆、整改整治、开门纳谏贯穿始终，推动党员干部强党性、守底线。对问题清单再排查、再检视，动态更新，逐项销号，主要负责同志查摆问题7个、已销号6个；领导班子查摆问题8个、销号7个；班子成员查摆问题15个、销号14个，真正做到查有力度、见人见事。修订《机关财务内控管理暂行办法》等十项工作制度，达到“整改一项，消除隐患”的效果。深入开展“医保暖心助企行”专项行动，切实把学习教育成果转化为破解难题、服务群众的实际举措。开展政策宣讲35次，发放宣传资料1800份，收集并解决问题诉求9个，落实并反馈企业意见、建议16条。

（二）推进自我革命，全省率先完成“三结算”模式改革。聚焦以往医疗机构“垫资多”、医药企业“回款难”、参保群众“理赔繁”等问题，全省率先完成医保基金“即时结算”“同步结算”“直接结算”模式改革。医保基金拨付时限由60天压缩至1天，医药企业回款周期由180天减少至30天，助推医保基金由“被动购买”向“主动赋能”转变。目前，全市70家定点医疗机构接入即时结算系统，累计拨付18.39万笔、4.03亿元；“医保+安徽惠民保”同步结算赔付316笔、115.08万元。经验做法被国家医保局信息简报、安徽信息（情况专报）第176期采用。

（三）坚持查清查透，严厉打击欺诈骗保行为。一是开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，针对心血管内科、骨科、肿瘤等9大重点领域，563家定点医药机构主动退回1203.63万元。二是针对过度诊疗、血液透析、意外伤害等重点环节开展专项检查，共检查定点医疗机构1379家，约谈376家，暂停152家2人，解除违规医药机构52家，主动解除69家（共121家），追回扣除违规医保基金共计1968.83万元。三是针对意外伤害案件开展部门联查，比对疑点数据229条，调查116人次，查实16人次，涉嫌违规报销金额19.34万元。四是稳步推进基金监管智能场景项目建设，覆盖全市1313家定点医药机构，累计拦截疑似违规12.71万次，提醒医药医师3025人，拦截违规收费971.45万元。五是健全协同机制，与检察院、法院、公安、卫健等部门联合出台《淮北市医疗保障基金监管部门协同工作机制》，移交卫健委40家，市场局65家，移交公安3批11人次，有效强化了“三医”协同、行刑衔接、司法与行政协作。

（四）深化“三医”协同发展，提升群众和医疗机构获得感。全市定点医疗机构实现DRG付费全覆盖，病种覆盖率95.70%，医保基金覆盖率95.8%，次均住院费用同比降低6.2%。加大对紧密型城市医疗集团、转（会）诊中心以及重点学科、新技术新项目的支持力度，倾斜支付9787.84万元，向5家医疗机构预付3335万元。持续推动国家、省药品耗材集采结果和配套政策落地落实，全年落地17批，累计落地53批次，累计节约采购资金近6.3亿元；拨付44家医疗机构国家集采药品结余留用资金1408.33万元，集采预付金247.62万元。规范整合护理类、放射检查类、临床量表类等7类医疗服务价格项目，新设186项、停用486项，进一步支持医疗机构新技术开展。

（五）坚持守正创新，持续增强医保公共服务效能。创新开展“医保+金融”合作服务模式，初步选定淮北市农村商业银行6家网点经办医保高频服务事项，持续拓宽“15分钟医保服务圈”覆盖范围。完善“民呼我应、接诉即办”信访工作机制，办结各类信访渠道群众反映问题492件，平均办理时长0.54个工作日，按时办结率100%，满意率100%，经验办法被《中国医疗保障年鉴（2024）》收录为改革创新案例。全省率先建成“药品比价”小程序，实现全市690家定点零售药店13553种药品智能比价和一键导航，方便群众就近低价购药。

（六）积极主动作为，以试点建设助推事业高质量发展。一是开展国家级智能监管改革试点建设。全省首批上线并全量启用智能审核规则，增加事前提醒、事中审核、事后监管本地化规则92条、模