一、上半年主要工作成效
（一）抓实全民参保
1.精准扩面实现应保尽保
2.困难群体参保资助全覆盖
3.多维宣传提升政策知晓度
（二）落实惠民待遇
1.常规医保待遇足额兑付
2.三重保障协同减负
3.异地就医结算全面畅通
（三）严抓基金监管
1.常态化开展基金专项整治
2.健全多元协同监管机制
3.规范定点医药机构协议管理
（四）优化经办服务
1.推进经办窗口标准化建设
2.推广数字化便民服务
3.下沉服务打通基层末梢
（五）深化医保改革
1.扎实推进DRG/DIP支付改革
2.落地药品耗材集中带量采购
3.促进中医药医保支持政策落地
（六）强化党建引领
1.抓实理论政治学习
2.从严抓好党风廉政建设
3.提升干部专业履职能力
二、存在的问题与不足
1.参保扩面仍有短板：部分外出务工灵活就业人员、流动儿童参保不稳定
2.基金监管压力较大：基层诊所、零售药店小额违规、串换药品、虚记费用等隐蔽骗保行为排查难度大
3.基层经办能力薄弱：乡镇、村级医保协管员多为兼职
4.改革落地存在堵点：部分医疗机构对DRG支付改革适应不足
5.政策宣传精准度不足：老年人、农村群众对线上办事、异地结算、长护险等新政策知晓不充分
三、下半年重点工作计划
（一）持续巩固全民参保成果
1.常态化开展数据比对
2.持续落实困难群众参保资助和动态监测
3.创新宣传载体
（二）织密织牢多层次医疗保障网
1.优化慢特病认定流程
2.提升异地就医服务质效
3.规范长护险评估、机构考核管理
（三）高压推进医保基金常态化监管
1.持续深化打击欺诈骗保专项整治
2.升级智能监控系统
3.压实定点医疗机构主体责任
（四）全面升级医保便民经办服务
1.持续优化窗口综合柜员服务
2.大力推进医保数字化转型
3.强化基层医保服务站点建设
（五）纵深推进各项医保制度改革
1.抓实DRG/DIP支付改革
2.严格落实药品耗材集中带量采购
3.落实中医药医保倾斜政策
（六）从严抓实党建和干部队伍建设
1.持续强化政治理论学习
2.压实党风廉政建设责任
3.常态化开展业务培训、岗位练兵
县医疗保障局2026年上半年工作总结及下半年工作计划
2026年上半年，县医保局在县委、县政府坚强领导和市医保局业务指导下，坚持以人民健康为中心，紧扣医疗保障高质量发展主线，统筹抓好参保扩面、待遇落实、基金监管、经办服务、医保改革、乡村振兴医保帮扶、党风廉政建设等重点工作，扎实解决群众看病就医急难愁盼，全县医保事业平稳有序运行。现将上半年工作情况总结如下：
一、上半年主要工作成效
（一）抓实全民参保，筑牢民生保障底线
1.精准扩面实现应保尽保
健全医保、税务、民政、乡村振兴、教育、公安数据共享比对机制，建立未参保人员台账，分类靶向动员。紧盯新生儿、在校学生、外出务工、新业态从业人员等重点群体，落实新生儿“出生即参保”便民举措。截至6月底，全县基本医保参保XX万人，其中城乡居民XX万人、城镇职工XX万人，常住人口综合参保率稳定在99%以上。
2.困难群体参保资助全覆盖
巩固拓展医保助力乡村振兴成果，对脱贫人口、监测对象、低保、特困、重度残疾人等困难群众实行全额或定额参保资助，动态清零断缴漏保人员。上半年累计资助困难群众XX人次，资助资金XX万元，特殊群体参保资助率100%。建立高额医疗费用预警机制，推送因病致贫返贫预警线索XX条，落实主动救助，坚决守住不发生规模性因病返贫底线。
3.多维宣传提升政策知晓度
开展医保政策“五进”（进乡镇、村居、医院、校园、企业）宣传，利用乡村大喇叭、赶集摆摊、微信公众号、短视频、入户走访等线上线下渠道，解读缴费标准、慢特病认定、异地结算、基金监管等群众关切政策，发放宣传资料XX余份，有效提升群众参保积极性与政策理解度。
（二）落实惠民待遇，多层次保障提质增效
1.常规医保待遇足额兑付
规范住院、普通门诊、门诊慢特病报销流程，优化结算审核机制，做到即时结算、足额拨付。上半年全县医保待遇结算XX万人次，基金累计支出XX万元。持续扩大门诊慢特病病种认定范围，简化高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症等慢性病申报流程，推行基层卫生院初审、线上申报，上半年新增慢特病认定XX人，慢特病门诊报销惠及XX人次。
2.三重保障协同减负
完善“基本医保+大病保险+医疗救助”梯次保障体系。落实大病保险倾斜政策，降低困难群众起付线、提高报销比例；规范医疗救助即时结算，住院、门诊分类救助同步落地。上半年医疗救助XX人次，救助资金XX万元，困难群众住院政策内报销比例稳定在90%以上。有序推进长期护理保险试点，规范失能评估、定点照护机构管理，现有XX名失能人员享受长护险待遇，上半年支出长护险资金XX万元。
3.异地就医结算全面畅通
全县全部定点医院、乡镇卫生院开通省内、跨省住院及门诊慢特病直接结算，简化异地线上备案流程，推行掌上APP自助备案。上半年异地直接结算XX人次，有效解决群众外出看病跑腿垫资难题。
（三）严抓基金监管，守护群众“看病钱”“救命钱”
1.常态化开展基金专项整治
严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保专项行动。采取智能筛查、大数据疑点核查、现场实地检查、医疗机构自查自纠相结合方式，全覆盖检查县域定点医院、诊所、药店XX家。上半年查实违规医药机构XX家，追回违规医保基金XX万元，行政处罚XX万元，约谈整改机构负责人XX人，暂停医保服务XX家，形成强力震慑。
2.健全多元协同监管机制
建立医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察线索移送联动机制，上半年移送违规线索XX条。畅通举报投诉渠道，落实欺诈骗保举报奖励，鼓励群众参与社会监督。依托医保智能监控系统，实时抓取住院指征、药品耗材、重复诊疗等异常数据，实现疑点早发现、早核查、早处置。
3.规范定点医药机构协议管理
更新完善定点医疗机构、零售药店服务协议，细化诊疗、用药、收费管控标准，开展定点机构季度考核，考核结果与基金拨付、协议续签挂钩，引导医疗机构规范诊疗行为，合理控制医疗费用不合理增长。
（四）优化经办服务
