一、主要工作完成情况
（一）待遇保障更加可感可及
（二）群众看病负担明显减轻
（三）基金安全监管持续强化
（四）“湘医保·心服务”更加惠民
（五）重点领域改革稳步推进
二、工作特色与亮点
（一）2025年基本医保参保率居全省前列
（二）定点医药机构支付资格管理工作扎实推进
（三）医保基金管理突出问题专项整治成效突出
（四）助力南华大学对口帮扶积极主动
（五）特门网上审批机制建设持续巩固提升
三、存在的问题
（一）参保征缴压力依然较大
（二）医保基金监管难度大
（三）医保便民还有差距
四、下一步工作打算
（一）更大力度推动医保大抓落实
（二）更大力度推进参保扩面
（三）更大力度推进医保重点领域改革
（四）更大力度加强医保基金监管
（五）更大力度优化医保公共服务
XX市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作打算
2025年上半年，XX市医疗保障局锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，全面落实国、省医保部署，擦亮改革底色，强化实干担当，奋力开拓创新，多措并举破解人民群众“看病难、看病贵”问题，顺利实现“时间过半、任务过半”的目标。
一、主要工作完成情况
（一）待遇保障更加可感可及。一是全民参保持续巩固。截至2025年5月31日，XX市2025年基本医保参保501.25万人（其中居民参保459.1万人，职工参保41.1万人），常住人口参保率99.9%，进度居全省第二。二是推进医保助力乡村振兴。对特困人员等参保给予全额资助，对低保、监测对象等参保给予50%的资助，截至2025年5月31日，全市资助困难群众和稳定脱贫人口应保尽保，未参保人数全部清零。三是待遇保障稳步提升。截至2025年6月，全市居民市内住院实际报销比例62.8%，职工市内住院实际报销比例68.4%，同比增长0.5%；一级医院目录费用占比1.17%，较去年同期下降0.03；二、三级医院目录外费用占比5.1%，较去年同期下降1%。居民门诊统筹年度支付限额提高至XX元/年，职工生育平产住院报销限额提高至XX元，剖宫产报销限额提高至XX元，流产报销限额提高至最多XX元。
（二）群众看病负担明显减轻。一是有效降低转外就诊率。明确提出住院率下降2个百分点的工作目标，严格规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，消除住院率畸形增高现象。截至2025年6月，市域内住院41.57万人次，住院率同比下降8.81%、基金支出下降5.53%；市域外就诊90.2万人次，住院率同比下降3.79%、基金支出下降1.13%。城乡居民转外就诊7.91万人次，住院率同比下降4.8%、基金支出下降1.53%。二是持续释放集采红利。完成17批次集采药品耗材报量和分量工作，组织接续或执行12批药品和耗材带量采购，执行带量采购药品870种，耗材32种。按实际采购量测算，可节约医药费用支出约XX亿元。直接结算公立医院、医药企业集中带量采购产品货款XX亿元。三是多措并举稳控价格。开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，1-5月全市药店药品售价异常情况共63例，相关问题药品线上或门店售价降价幅度在6.3%-67.9%之间。上半年，全市开展医疗服务项目价格调整4次，新增、修订或废止医疗服务价格项目129项；规范新增22项护理类医疗服务价格项目，废止20项现行护理类医疗服务价格项目，修订“导尿”项目1项。
（三）基金安全监管持续强化。一是案件查办有力有效。通过自查自纠、智能监管、线索核查等手段，加大案件查处力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为。截至6月20日，全市医保部门已对1215家医药机构进行了现场检查，累计追回医保基金XX万元（含医药机构自查自纠退回金额），行政处罚XX万元，暂停医保服务协议11家医药机构，解除医保服务协议36家。二是构建立体协同机制。建立“局（医保局）、组（派驻纪检组）、室（纪检监察室）”三部门联动机制，今年以来向纪检监察部门移送违法违规线索71起，向司法部门移送7起，向卫健、市场监管等其他行政部门移送46起。全市共办理案件200起，其中已完结170起，正在办理30起；公安机关已立案2起，刑拘3人；定点医药机构工作人员被追责问责32人。三是持续创新监管方式。发挥社会监督作用，开展现场宣教活动39次，发送宣传短信40.25万条，发布专题报道15条，播放宣传短片1334条次。加强数据赋能，全面整合全市医保基金大数据监管模型信息资源，根据监管系统集成下发疑点线索3086余条，经现场核查挽回医保基金损失XX万元。
（四）“湘医保·心服务”更加惠民。一是推动便民服务提质。全力推动“湘医保·心服务”28项惠民举措落地见效，分解任务指标，细化具体措施，省内异地就医结算、电子处方流转、生育医疗费用结算、医保移动支付等10项举措已落实到位，其他举措正在稳步推进中，人民群众医保获得感、幸福感明显增强。持续开展医保药品免费配送，针对符合条件的73496用药人群数据库，打造全市入库药品共计9大类127种，并通过招标确定长期用药保障医药机构269家，为服务对象配送药品9.68万次，配送药品货值XX万元，节约群众食宿费、误工费、路费约XX万元。二是推动异地结算增速。截至5月，省内参保地直接结算率98.76%，省内就医地直接结算率96.54%，已达到省内直接结算率93%以上目标。XX市跨省参保地直接结算率92.88%，已达到跨省直接结算率80%以上目标。目前正在配合省局做上线前的流程测试，预计7月份能开展省内异地费用纳入本地DIP管理经办结算。三是推动经办数智赋能。推动医保经办服务网上办理，积极推广医保服务事项“视频办”，广大参保单位和个人通过电脑客户端、手机APP、XX医保等政务平台可以实现自主申报、自主查询、参保登记等业务，实现“掌上办”“网上办”。全市可通过线上方式办理的事项共计30项，占事项总数的比例达到85.71%，网办件占比95.33%，办结率100%。大力推进“互联网+医疗服务”，实现医保定点协议电子化“零见面”网签，优化零星手工报账线上推送、平台结算拨付等业务全流程管理。
（五）重点领域改革稳步推进。一是全力推进DIP付费管理体系建设。截至目前，全市共有323家定点医疗机构（含乡镇卫生院）纳入DIP付费管理
